GELECEĞİN DİŞ HEKİMLERİ
Türkiyenin Diş Hekimliği Öğrencileri Tarafından Kurulmuş Web Sitesi

TROMBOSİTTEN ZENGİN FİBRİN VE DENTAL UYGULAMALARDA KULLANIMI

0

İrem BULUT/ GDH HABER

 

TROMBOSİTTEN ZENGİN FİBRİN VE DENTAL UYGULAMALARDA

KULLANIMI

PRP nedir?  TZP (trombositten zengin plazmalar) nelerdir? Bunların kullanım prosedürleri nelerdir? Hepsi ve daha fazlası bu yazıda. İyi okumalar…

GİRİŞ: 

Vücudumuzun orijinal tamir materyalini, kanı, tamir ve rejenerasyonda kullanma felsefesine dayanan otojen kan konsantrelerinin geçmişi yarım aşıra yaklaşmaktadır. Bu ürünlerin tarihi, fibrin doku yapıştırıcıları ile başlayarak, günümüzde çok çeşitli trombositten zengin plazmalar (TZP) ve trombositten zengin fibrinler (TZF) ile devam etmektedir. Otojen kan konsantrelerinin gelecekte de tıp ve diş hekimliğinde önemli bir yere sahip olacaklarını düşünebiliriz. Kan konsantrelerinin en güncel, gelişmiş ürünlerini ise TZF’ler oluşturmaktadır.

Doku mühendisliği,  rekonstrüktif biyolojinin yeni ve umut vaat eden bir dalı olarak göze çarpmaktadır.  Günümüz Tıp ve Diş Hekimliğinde Doku Mühendisliği başlığı altında, moleküler ve hücresel biyoloji, polimer kimyası ve fizyoloji alanlarında çok sayıda gelişme yaşanmaktadır.  Doku mühendisliği temel olarak üç ana bileşenden oluşur

  1. Yapı iskeleti elemanları  (kollagen, kemik mineralleri)
  2. Haberleşme molekülleri (sitokinler, büyüme faktörleri)
  3. Hücresel komponentler (osteoblast-lar, fibroblastlar, sementoblastlar) 

Bu üç ana koldaki gelişmelerle doku mühendisliği,  diğer alanlarda olduğu gibi, Periodontolojide ve Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide de geniş kullanım alanları bulmaktadır.  Ağız bölgesi gibi karmaşık ve enfeksiyona her zaman açık bölgede başarılı ve öngörülebilir yumuşak ve sert doku rejenerasyonu elde etmek,  vücudun diğer bölgelerine göre, nispeten daha zordur. Bu gerçekte rejenerasyon tekniklerinin ve dolayısıyla doku mühendisliği uygulamalarının önemini daha da artırmaktadır. Kan kaynaklı ürünlerin yara kapatılmasında ve yara iyileşmesinin stimulasyonunda kullanılmasına,  fibrin yapıştırıcıların kullanılmasıyla, 40 yıl önce başlanmıştır.  Fibrin;  plazmatik molekül olan fibrinojenin aktive olmuş halidir.  Bu çözülebilir fibriller molekül plazma ve trombositlerin  α-granüllerinde yüksek miktarda bulunur ve hemostaz sırasında trombosit agregasyonunda belirleyici rol oynar. Aslında fibrinojen tüm koagülasyon reaksiyonlarının en son ürünüdür. Çözünebilir bir protein olan fibrinojen trombin sayesinde çözülemez bir yapı olan fibrine dönüşür.    Polimerize fibrin jelde, hasarlı bölgenin ilk skatrisyel matriksini oluşturur.  Biyolojik bir yapıştırıcıya dönüşen bu yapı,  koagülasyon esnasında, ilk oluşan trombosit kümelerinin etrafında vasküler yapıya koruyucu bir duvar oluşturur. Fibrin adhezivleri kardiothorasik ve vasküler cerrahide sıklıkla kullanılmaktadır.  Bu adezivler diffüz mikrovasküler kanamaları örtmek için sprey şeklinde uygulanırlar.  Ayrıca fibrin adezivleri yara kenarlarını örtmede ve kutanöz yenilenmeyi hızlandırmak için genel ve plastik cerrahide de kullanılmaktadır. Fibrinin biyolojik karakteri,  cerrahların onu mekanik destek olarak yani skatrisyel dokuyu hızla oluşturmak için kullanmalarına da olanak sağlamıştır. Günümüzde de insan plazmasından elde edilen fibrin yapıştırıcılar bu amaçlarla kullanılmaktadır. Otolog fibrin yapıştırıcılar kontaminasyon riskini engellemede en iyi tercih olarak bilinmesine rağmen üretilmelerindeki protokollerin karmaşıklığı ve yüksek maliyetleri kullanımlarını sınırlandırmaktadır.

Platelet Rich Plazma  (PRP) olarak isimlendirilen yeni otojen preparat Ortopedi,  Plastik Cerrahi ve Diş Hekimliğinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. RP konusunda farklı sonuçlar bulan çalışmalar olmasına rağmen yara iyileşmesini olumlu yönde etkilediği daha ağır basan görüştür. PRP preparatının özelliklerini belirleyen önemli etkenlerden biri de preparata katılacak olan pıhtılaşmayı sağlayacak maddelerdir. Katılan maddelerin miktar ve cinslerindeki değişiklikler çok sayıda PRP metodunun geliştirilmesini beraberinde getirmiştir. PRP teknikleri günümüzde de güncelliklerini korumaktadır.

Diş hekimliğinde PRF’nin ve PRF membranın potansiyel kullanım alanları; yumuşak doku iyileşmesinin güçlendirilmesi, kemik greftleri ile birlikte YDR ve YKR  (yönlendirilmiş doku ve kemik rejenerasyonları)  uygulamalarında, sinüs membran perforasyonlarının kapatılmasında veya tek başına sinüs lift uygulamalarında osteokondüktif greft materyali olarak sayılabilir. Ayrıca kazanılmış ya da oluşturulmuş kemik defektlerinin tamirinde kullanılabileceği gibi dental implantların çevresinde oluşabilecek primer veya sekonder kemik kayıplarında da kullanım alanı bulmuştur.

PRF Protokolü:

Hastanın kendisinden alınan venöz kan (10 ml)  herhangi bir antikuagülan içermeyen cam kaplı silikon ya da cam tüpe hemen yerleştirilir. 

Antikuagülan yokluğunda platelet aktivasyonu ve fibrin polimerizasyonu hemen tetikleneceğinden, vakit geçirilmeden tüp daha önce 3000 RPM  (400 G)’e ayarlanmış santrifüje yerleştirilerek 10 dk. Santrifüj edilir. Santrifüj işleminden sonra tüpün alt kısmında toplanan kırmızı kan hücreleri katmanı,  tüpün üst kısmında trombositten fakir asellüler plazma, tüpün orta kısmında ise trombositten zengin fibrin yani PRF pıhtısı oluşur.

PRF kompleks bir üç boyutlu yapıdaki fibrin martiksi oluşturur. Bu fibrin matrikste,  alınan kanın platelet ve lokositlerinin büyük bir kısmı toplanmıştır. 

Oluşan pıhtı nazik bir şekilde presel ile tüpten alınarak bu şekilde de kullanılabilir,  ya da PRF pıhtısı steril iki gazlı bez arasına alınarak basınçsız bir şekilde sıkıştırılarak membran haline getirilebilir.

TZF’nin (Trombositten Zengin Fibrin) diş hekimliğinde kullanım alanları:

  1. Periodontal defektlerin tedavisi 
  2. Sinus lifting operasyonları  
  3. Soket ogmentasyonu 
  4. Kret ogmentasyonu 
  5. Dişeti çekilmesi tedavisi 
  6. Açık yara yüzeylerinin örtülmesi  
  7. Furkasyon defekti tedavisi 

Sonuç olarak, TZF’nin rejenerasyonu hızlandıran mevcut içeriği, otojen ve kolay temin edilebilirliği, ucuz ve güvenilir olması tercih edilme sebebidir. Rejeneratif tedavilerde alınan sonuçlar yapılacak daha kapsamlı çalışmalarla desteklendiği takdirde kullanım alanları daha da artacaktır.

 

Periodontolojide PRF’nin Kullanım Alanları:

Son yıllarda PRF, periodontolojide ve özellikle mukogingival cerrahi uygulamalarında kullanılmaya başlanmıştır.  Periodontal Plastik Cerrahi ’de PRF’nin kullanılması yeni bir uygulama olmasına rağmen,  ikinci bir cerrahi alan gerektiren otojen Serbest Bağ Dokusu grefti gibi uygulamalardan daha atravmatik ve kolay uygulanabilir olması sebebi ile hasta toleransı ve hekim açısından önemli avantajlara sahip görünmektedir. Diş Eti çekilmelerinin tedavisinde temel amaçlar olarak kök yüzeyi örtülmesi ve yapışık dişeti genişliği artışıdır.  Bu amaçlar doğrultusunda,  çeşitli flep teknikleri de kullanılarak,  açık kök yüzeyi kapatılmaya çalışılırken palatinal bağ dokusu gibi sert damak bölgeden alınan matür yumuşak dokular flep altına yerleştirilerek diş eti kalınlığı ve kapatılan kök yüzeyi miktarı arttırılmaya çalışılır. Diş Eti çekilmelerinin tedavisinde PRF membran haline getirilerek,  Serbest Bağ Dokusu grefti gibi uygulamalara benzer bir şekilde, değişik periodontal flep teknikleri ile birlikte kullanılabilir.

PRF’nin ağız,  diş ve çene cerrahisindeki uygulamaları:

Dental implant uygulamalarının gelişmesiyle beraber son 20 yıl içerisinde çene kemiklerinin rekonstrüksiyonuna yönelik uygulamalarda artmıştır.  Gerek otojen gerekse allojen greft ve membran uygulamaları artık rutin yapılan cerrahi işlemler halini almıştır. Çekim soketlerinin implant öncesi korunması,  sinüs, horizontal ve vertikal kemik ogmentasyonu gibi işlemlerde farklı ogmentasyon materyalleri ve farklı teknikler kullanılmaktadır. İkinci nesil trombosit konsantrasyonu olan PRF ise hazırlanış ve uygulanış açısından biraz farklıdır.  Öncelikle hazırlanışı sırasında 10 ml venöz kan dışında hiçbir ekstra katkıya ihtiyaç duymaz.  İlk nesil PRP hazırlanmasında olduğu gibi çoklu santrifüj işlemleri yerine santrifüj işlemi bir kez yapılır. Yaklaşık 10 ml’den elde edilen kan 25×30 mm genişliğinde 0,5 mm kalınlığında bir membran ve yine yaklaşık 1,5-2 cc greft hazırlamak için yeterlidir (Resim 2).

Klinik yaklaşım içerisinde ilk olarak membran uygulamaları olarak kullanmaya başladık.  Özellikle implant cerrahisi sırasında oluşan kemik dehisenslerin de kullanıp başarılı sonuçlar elde ettik (Resim 3).

Bununla beraber otojen kemik rekonstrüksiyonu gereken vakalarda otojen blok kemik üzerine yine membran olarak uygulamalar gerçekleştirdik (Resim 4).

Bunun yanı sıra odontojen kaynaklı kistlerin enukleasyonu sonrası oluşan kemik kavitelerinin rekonstrüksiyonunda da komplikasyonsuz olarak kullandık (Resim 5).

 Literatürde de atravmatik kemik kistlerinin ve keratokistlerin neden olduğu kemik kavitelerinin tedavisinde de kullanıldığı örnekler mevcuttur. Ayrıca sinüs lift greftleme işlemini takiben membran olarak da kullanımı gerçekleştirdik (Resim 6)

 Furkasyon Problemlerinin Tedavisinde TZF ‘nin Kullanımı: 

Sınıf 2 furkasyon problemlerinin tedavisinde TZF’ nin sert ve yumuşak dokunun iyileşme potansiyelleri üzerine etkisi olabileceği düşünülmüş ve bu etkinin araştırılması amaçlanarak bir çalışma dizayn edilmiştir. Bu amaçla sınıf 2 furkasyon problemine sahip hastalarda kontrol grubunda sadece açık flep operasyonu, test grubunda ise açık flep operasyonu ile birlikte TZF uygulaması yapılmıştır. 9 aylık klinik ve radyografik ölçümlerde başlangıca göre test grubunda tüm klinik ve radyografik parametrelerde kontrol grubuna kıyasla istatistiksel anlamlı kazanç kaydedilmiştir. Bu sonuçlardan yola çıkarak TZF ‘nin furkasyon defektlerinin rejeneratif tedavisinde etkili bir tedavi yöntemi olabileceği sonucuna varılmıştır. 

Alveoler Kretin Rehabilitasyonu Amacıyla TZF ‘nin Kullanıldığı Çalışmalar:

İmplant uygulamaları öncesinde rezorbe olmuş maksillanın rehabilitasyonunun gerektiği vakalarda TZF’ nin dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreftiyle kombinasyonu uygulanmış, greft materyalinin üzerine de TZF membran yara yüzeyinin korunması amacıyla yerleştirilmiştir ve bilgisayarlı tomografi sonuçlarına bakıldığında 10 hafta sonra greft kombinasyonu ve çevresindeki kemiğin homojenitesinin aynı olduğu bildirilmiştir. ZF membranın greft kombinasyonunun üzerine yerleştirilmesiyle de daha hızlı bir yumuşak doku iyileşmesi ve implant çevresindeki yumuşak dokular için final estetik sonuçların daha iyi olması sağlanmıştır. 3. ayın sonunda implant yerleştirilmesi için bölgeye ikinci bir cerrahi uygulama yapıldığında greft materyalinin oldukça sert ve homojen olduğu bildirilmiştir. Diş çekimini takiben alveoler kretin anatomisinin korunması ve bunun sonucunda doku ogmentasyonu işlemine olan ihtiyacın azalması amacıyla ‘çekim soketinin korunması’ ya da ‘alveoler kretin korunması’ olarak adlandırılabilen işlemler uygulanmaktadır.  Bu amaçla çekim sonrası soketin TZF ile doldurulduğu bir vakada 6 hafta sonunda implant uygulamasının yapılması amacıyla bölge cerrahi olarak açılmıştır ve kretin morfolojisini koruduğu ve rezorpsiyonun görülmediği bildirilmiştir.

Diş Eti Çekilmelerinin Tedavisi:

Çoklu diş eti çekilmelerinin tedavisinde koronale pozisyonlandırılmış flep (KPF) ile kombine kullanılan TZF membranın etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada 6. ayın sonunda KPF ile TZF membranın kombine kullanımının dişeti kalınlığının artmasına sebep olsa da kök yüzeyi kapatılmasına ek bir yarar sağlamadığı bildirilmiştir.  Dişeti çekilmelerinin tedavisi amacıyla TZF membranın laterale pozisyonlandırılmış flep (LPF) ile kombine kullanımınının değerlendirildiği bir vaka raporunda 6 ayın sonunda mükemmel doku konturuyla birlikte tam kök yüzeyi kapanmasının sağlandığı bildirilmiştir. Dişeti çekilmelerinin tedavisinde koronale pozisyonlandırılmış flebin (KPF) TZF veya mine matriks ürünü (enamel matrix derivative) ile kombinasyonunun klinik etkisinin karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi amacıyla bir çalışma planlanmıştır. Bu çalışmada 12 aylık takip sonucunda diş eti çekilmelerinin tedavisinde TZF membranın KPF ile kombine kullanımının KPF ile mine matriks ürününün kombinasyonunun kullanımına göre kök yüzeyi kapatılması yönünden herhangi bir üstünlük sağlamadığı bildirilmiştir.

SONUÇ:

Yapılan literatür araştırmalarının ışığında yeni nesil trombosit konsantresi olan TZF diş hekimliğinde periodontal mukogingival cerrahide, furkasyon problemlerinin tedavisinde, sinüs duvarı yükseltmelerinde, maksillanın rehabilitasyonunda, implant çevresindeki kemik defektlerinin tedavisinde kullanılabilecek umut verici bir materyaldir. Bu materyalin başarısı kanın santrifüj cihazına aktarım hızına ve belirtilen hazırlama protokolüne tam olarak uyulmasına bağlıdır. TZF’ nin fibril yapısı TZP’ den farklı olarak doğal elastik yapıda olduğundan içerisinde hapsolmuş sitokinler daha uzun süreli salıma sahiptir. Otojen bir materyal olması da immünolojik reaksiyon gelişmesi ve hastalık bulaşma riskini ortadan kaldırmıştır.

 

GDH ile DAHA FAZLA OKUYUN;

Kaynakça

https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/27205

https://www.researchgate.net/publication/272922231_Ikinci_nesil_trombosit_konsantrasyonunun_klinik_uygulamalari

https://www.researchgate.net/publication/321621675_Trombositten_Zengin_Fibrinlerin_Yarini_ve_Biyolojik_Dil

https://www.ido.org.tr/lib_yayin/151.pdf

 

Bunları da beğenebilirsin
0 Yorum
Inline Feedbacks
View all comments